2024年6月17日11时26分许，大亚湾西区荷茶村厂下村一自建房发生1起人员高坠受伤，经抢救无效,造成1人死亡事故。

  2024年6月18日，惠州市安委办对大亚湾西区荷茶厂下村自建房“6·17”一般高坠事故进行挂牌督办。2024年6月20日，区管委会成立了大亚湾西区荷茶厂下村自建房“6·17”一般高坠事故调查组（以下简称“调查组”）。成员由区公安分局、区城乡建设和综合执法局、区社会事务管理局、区应急管理局、区党建工作办公室、澳头、西区街道办事处等部门人员组成，并邀请相关专家参与。

  调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故缘由分析、专家论证等多种方式来进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：

  经调查认定，大亚湾西区荷茶厂下村自建房“6·17”一般高坠事故是一起因从业人员安全意识不足造成高处坠落死亡的一般生产安全责任事故。

  事故自建房于2022年1月21日取得惠州市住房和城乡规划建设局核发的《乡村建设规划许可证》，编号为乡字第号；于2022年12月5日取得惠州市自然资源局核实、登记、颁发的《不动产权证》，编号为粤（2022）惠州市不动产权第4084502号；于2023年5月19日取得惠州大亚湾经济技术开发区西区街道办事处核发的《工程建设开工通知书》，编号：惠湾西建2023084，事故自建房目前7层整体的结构已封顶，填充墙砌筑已完成，处于装饰装修施工阶段。

  惠州大亚湾区西区街道荷茶村厂下经济合作社，统一社会信用代码：N1441391MF4375103E，成立日期：2009年12月21日，类型：集体经济，法定代表人：钟*青，资产情况：集体土地总面积106.97亩，资产总额101.0万元，住所：广东省惠州大亚湾区西区街荷茶村厂下村小组，经营事物的规模：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等，有效期限：2020年5月9日至2030年5月8日。

  钟*青，惠州大亚湾区西区街荷茶村厂下经济合作社法定代表人，公民身份号码：4413011*********18，于2021年广东省第八届村（居）民委员会换届选举中当选为西区街道荷茶村厂下村（居）民小组组长。

  李*成，公民身份号码：441723**********33，于2022年12月21日取得惠州市住房和城乡建设局核发的《乡村建筑工匠培训考核合格证》，证书编号为220900****，岗位工种：乡村建筑工匠。2023年4月11日与惠州大亚湾区西区街荷茶村厂下经济合作社法定代表人钟耀青签订《建筑施工合同书》，承建厂下经济合作社商住用地10号自建房，工程期限：2023年4月20日起至2025年4月19日。

  马伟华，广东省化州市新安镇人，身份证号码为440924**********30，事故自建房权属人惠州大亚湾区西区街荷茶村厂下经济合作社的法定代表人钟*青与马*华口头协商约定，马*华以包工包料的方式负责建设西区荷茶厂下经济合作社商住用地10号自建房，按每平方米1700元的价格计算，包括主体框架、砌砖以及室内装修等内容，未协商相关安全责任划分情况。

  至优公司，统一社会信用代码：91440101MA5AWPFA5C，成立日期：2018年5月30日，类型：其他有限责任公司，法定代表人：侯*霞，注册地址：广州市番禺区石壁街韦海路220号万科会博商业中心8F07单元，营业范围（部分）：工程监理服务;工程技术咨询服务;工程建设项目管理服务等。

  2021年起，西区街道办事处委托第三方监督单位至优公司，对西区辖区的村民自建房开展了施工安全日常专项检查。

  王*生，男，壮族，1969年12月生，55岁，身份证号码：452127**********16，广西壮族自治区来宾市人，荷茶厂下村10号房屋施工工人。

  2024年6月17日上午11时许，死者王*生和门窗安装工覃*英在三楼进行窗户框架灌浆固定作业，在基本完成作业计划前往五楼进行窗户框架灌浆固定作业时，覃*英前往一楼处理其他事情；11时20分许，覃*英返回三楼过程中听到提升机异响，在到达三楼作业区域没发现王*生后，继续前往五楼查看；11时25分许，覃*英在五楼作业区域仍未发现王*生，遂从五楼提升机停层平台往下观望，发现王*生躺在一楼提升机井架内，覃*英赶到一楼查看后立即拨打120电线到现场对王*生进行抢救；11时53分许，120宣布死者王*生抢救无效死亡。

  经现场勘查，事故发生在西区接到荷茶厂下村（龙山六路交新荷大道南侧）正在施工的自建房东侧，具置位于井架地面中心，地面有血迹（见图1）。

  经现场勘查，在事故自建房五楼提升机进料口附近阳台处有沙子、水泥和拌制的混凝土等物料，旁边放置有拌制混凝土的铲子等工具，以及有一提升机控制手柄，在其余楼层无相应物料和工具，五楼停层平台距地面约14.40米（即下坠高度）（见图2）。

  经委托惠州市长鑫安全技术有限公司对现场井架进行检测验证，现场井架导轨架为边长2.1米正方形，架设高度约21米。检验、勘查发现有一定的问题：1.联锁式首层门缺失;2.停层平台搭设不规范，防护缺失;3.进出口防护棚缺失（见图2）;4.操作防护棚缺失;5.附着架连接不可靠;6.附着架材质与导轨架不一致（见图3）;7.上限位缺失;8.下限位缺失;9.紧急断电开关缺失;10.标牌、标志缺失;11.无制造相关资料。

  2024年6月17日11时29分许，覃*英在发现王*生从高处坠落受伤，立即拨打120急救电话。

  11时30分许，中大惠亚医院120粤LJ6675救护车（随车医生：吴*海，随车护士：林*婷，出车司机：邹*东）出发赶赴现场处置。11时44分许，120到现场对王*生进行抢救。

  11时40分许，区公安分局二级指挥室接惠州市110指挥中心转来警情：中大惠亚医院急诊科医生吴*海报警称，在龙山六路金利花园旁边，其是惠亚医院的，接到一个市民称一个家属（王*生）从五楼坠落，家属（覃*英，王*生的嫂子，电线多分钟，市民没有报警，别的信息不详；接警后，区公安分局二级指挥室第一时间指令龙山派出所、龙山巡线警力赶赴现场处置，同时向分局主要领导、值班局领导报告。

  12时09分许，大亚湾区总值班室接到区公安分局电话报告：西区金利花园附近一工地，有一名男子坠楼身亡。接报后，区总值班室先后调度西区街道办事处、区应急管理局、区统战外事科、区城乡建设和综合执法局、区网信办跟进处理。

  12时56分许，区公安分局、西区街道办事处、区应急管理局、区统战外事科、荷茶村委等人员相继赶到现场开展应急处置。

  事故发生后，区各有关部门应急响应及时，应急处置措施得当，突发事件信息报送工作及时、有效。

  2024年6月24日，马*华与死者王*生家属（妻子兰*华、女儿兰*睿、儿子兰*寿）协商一致，马*华向家属一次性补偿人民币86万元整。

  经查阅资料、笔录询问和现场勘查等综合分析，本次事故的直接原因是：当事人王*生失稳坠落身亡是本次事故的直接原因。

  1.根据现场勘验、笔录询问，在事故自建房五楼提升机进料口附近阳台处有沙子、水泥和拌制的混凝土等物料，旁边放置有拌制混凝土的铲子等工具，以及有一提升机控制手柄，在其余楼层无相应物料和工具，可以认定死者王*生事发时在事故自建房五楼作业，即坠落位置位于5楼。

  2.根据现场勘验、笔录询问，提升机控制手柄上行按键卡死，可以认定事发时提升机运作状况为上行异常。

  3.根据现场勘验及惠州市长鑫安全技术有限公司出具的《特定种类设备检验意见通知书》检验意见：“2.停层平台搭设不规范，防护缺失”，可以认定提升机安全防护缺失，死者王龙生从提升机5楼停层平台坠落。

  4.根据区公安分局《现场勘查及尸体检验情况说明》：1.死者头部挫裂创，面部、背部及左上臂软组织挫擦伤，据其损伤所致程度及形态特征分析，符合高坠损伤特点。2.排除他杀。

  1.实际施工承包人马*华在房屋建设期间安全生产投入资金不足；未对从业人员进行安全交底和安全培训教育；未建立相关安全管理制度和提升机操作规程；未为事故自建房从业人员配备劳动防护用品；未对事故自建房进行安全检查并采取一定的措施消除事故隐患。

  2.使用“三无”[1]提升机，对提升机的安装、维护保养交由无相关资质的队伍来安装和维护保养。提升机安装好后未聘请专业单位做检验检测。

  依据《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会城乡建设和综合执法局职能配置和人员编制方案》（惠湾工委〔2023〕30号）及《惠州大亚湾开发区自建自住房质量安全管理导则》明确区城乡建设和综合执法局负责监督、指导、检查自建房建设管理工作。

  自2023年以来，区城乡建设和综合执法局每季度制定了《自建自住房质量安全专项督察实施方案》，共计开展在建自建房安全相关检查22次，出动66人次，发现安全隐患320条，发出整改通知书73份，由街道办督促业主进行整改。截至6月21日，尚有6户（安全隐患40条）正在整改中，其余整改情况均已闭环处理。

  调查组认定：区城乡建设和综合执法局有制定大亚湾辖区内自建自住房的相关管理制度和督察方案，并对各街道办提出工作要求和开展自建房督察工作，但指导、督促西区街道办事处开展落实自建房监督管理工作不力。

  依据《《惠州大亚湾经济技术开发区西区街道工作委员会、惠州大亚湾经济技术开发区西区街道办事处职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（惠湾编〔2020〕15号）》及《惠州大亚湾开发区自建自住房质量安全管理导则》明确西区街道办事处负责自建房核发开工通知书、开展工程质量和施工安全监督等建设管理工作。

  西区街道办事处实行工匠备案制和户主、工匠面签制，要求购买安全生产责任保险，报建时要求户主和施工方在街道现场签订安全施工承诺书，留存面签照片；街道工作人员开展日常巡查的同时，每周检查第三方监督单位巡查资料，通过现场抽查核实第三方巡查情况；通过自建房施工群等多种方式开展安全措施宣传，召开专题工作会议，部署在建自建房建设领域安全隐患专项整治工作。但未及时发现报建工匠与实际施工承包人不一致的情形，第三方监督单位一是核查现场施工工匠情况走过场，只看现场开工通知书上写的是不是有资质的工匠；二是日常巡查发现提升机未设置安全门的隐患问题，未下发整改通知消除隐患；三是日常巡查检查走过场，现场提升机存在多项隐患问题，日常巡查检查均未检查发现。

  调查组认定：西区街道办事处一是督促第三方监督单位履行自建房监督管理不到位，未核查对第三方监督单位日常巡查工作。二是对在建自建房中途变更实际施工承包人的监督管理不到位。

  一是督促第三方监督单位履行自建房监督管理不到位，未核查第三方监督单位日常巡查工作。

  无工匠资质承接自建房工程，建设期间安全生产投入资金不足；未建立相关安全管理制度和提升机操作规程；未对事故自建房进行安全检查并采取措施消除事故隐患事故，自建房未设置安全门和安全防护严重缺失；未为事故自建房作业人员配备劳动防护用品。

  李*成作为事故自建房签订合同和办理开工通知书的工匠，在明知事故自建房变更实际施工工匠情况，未履行及时向西区街道办事处进行报告的义务。

  厂下经济合作社法定代表人钟*青违规将事故自建房转包给没有相关建筑施工资质的马*华。

  履行监督巡查工作不到位，一是核查现场施工工匠情况走过场，只看现场开工通知书上写的是不是有资质的工匠；二是日常巡查发现提升机未设置安全门的隐患问题，未下发整改通知消除隐患；三是日常巡查检查走过场，现场提升机存在多项隐患问题，日常巡查检查均未检查发现。

  王*生安全生产意识不足，在井架楼层进料口平台无临边防护安全门的情况下，违规探出身体向上观望提升机送料平台运行致使身体失稳坠落，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

  马*华，男，事故自建房实际承建人，无工匠资质承接自建房工程，建设期间安全生产投入资金不足；未对从业人员进行安全交底和安全培训教育；未建立相关安全管理制度和提升机操作规程；未对事故自建房进行安全检查并采取措施消除事故隐患，事故自建房未设置安全门和安全防护严重缺失；未为事故自建房从业人员配备劳动防护用品；使用“三无”提升机，对提升机的安装、维护保养交由无相关资质的队伍进行安装和维护保养；提升机安装完成后未聘请专业单位进行检测验证检测，对事故的发生负有责任，建议由公安机关作进一步侦查。

  1.马*华，男，事故自建房实际承建人，无工匠资质承接自建房工程，建设期间安全生产投入资金不足；未对从业人员进行安全交底和安全培训教育；未建立相关安全管理制度和提升机操作规程；未对事故自建房进行安全检查并采取措施消除事故隐患，事故自建房未设置安全门和安全防护严重缺失；未为事故自建房从业人员配备劳动防护用品；使用“三无”提升机，对提升机的安装、维护保养交由无相关资质的队伍进行安装和维护保养；提升机安装完成后未聘请专业单位进行检验检测，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条[3]规定给予行政处罚。

  2.李*成，男，事故自建房签订合同和办理开工通知书的工匠，知道事故自建房变更实际承建人，未履行工匠职责，建议由区城乡建设和综合执法局按规定处理。

  3.钟*青，男，事故自建房权属人，违规将事故自建房转包给没有相关建筑施工资质承建人，建议由西区街道办事处按规定处理。

  至优公司，西区街道办事处委托的第三方监督单位，未正确履行西区辖区内村民自建房施工安全日常专项检查职责，建议由西区街道办事处按委托合同规定处理。

  对于事故调查过程中发现的政府部门公职人员履职不当的问题及相关材料，移交大亚湾区纪检监察工委处理。

  建议责成区城乡建设和综合执法局、西区街道办事处向区管委会作出深刻书面检查。

  （一）自建房业主安全生产意识淡薄，盲目将建设工程发包给没有资质的承建人。

  （二）工程施工人员安全生产工作履职不到位，安全管理责任落实不到位，从业人员安全意识差。

  （三）第三方监管单位未正确履行自建房施工安全日常专项检查职责，日常安全巡查流于形式。

  为深刻汲取事故教训，防止类似事故发生，事故调查组提出如下整改建议和预防措施：

  （一）各相关部门要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实有关安全生产工作的一系列决策部署，强化安全生产红线意识，落实各行业监管责任。

  （二）区城乡建设和综合执法局要牵头组织开展自建房安全风险隐患专项排查整治工作，强化组织领导，全面开展排查，加强整治管控，采取有效措施防止建筑施工领域再次发生高坠、坍塌等生产安全事故，确保消除隐患。

  加强对街道自建房的安全监管工作的指导，督促街道加大宣传和执法力度，对无视安全生产、违法违规建设的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大专项检查和督促、指导力度，采取切实有效措施遏制同类事故发生。

  （三）各街道办要严格落实属地监管责任，一是要召集所辖区域村（居）委会主任、村小组组长，召开自建房安全生产工作会议，将自建房安全工作层层压实到村（居）委会主任、村小组组长。二是尽快完善自建房施工报备审批管理制度，明确安全生产技术条件和管理要求，同时要抓紧研究制定自建房施工安全承诺书，承诺人包括但不仅限于村(居)委会主任、村小组长、自建房所有权人或使用人、工匠等，承诺内容应当涵盖日常监管要求、安全施工的各项规定、现场安全管理措施、施工人员的安全防护以及发生安全事故后承担的责任和处罚措施等等，进一步确保自建房施工过程中的安全。凡是申请自建房施工的，必须签署安全承诺书，并经村小组长、村(居)委会主任或街道办有关负责人进行审查合格后方可开工，保证安全；一旦发现未签署安全承诺而开工的，一律从严从重处罚。三是加强日常监督检查工作。持续开展自建房安全整治专项行动，排查整治做到“边排查、边整治、边见效”，对排查发现存在较大安全风险隐患和违法违规情形的，应要求立即停工并督促整改，经街道办复查合格达到安全条件后方可继续施工。

  （四）严格落实监督管理职责。各辖区街道聘请的自建房第三方监督单位一是要严格按照《惠州大亚湾开发区自建自住房质量安全管理导则》的通知文件内容要求监督管理。二是要监督施工单位（工匠）安全教育培训工作落实，提高其安全防范意识，严禁违章作业、冒险作业。三是要定时定量做好现场检查、验收，加强施工现场安全风险隐患排查，采取有效措施消除事故隐患。四是要加强日常安全巡查，及时有效地发现和制止工人违章作业的行为。五是强化井架提升机安全检查，确保防护到位。

  [2] 《特种设备检验意见通知书》：1.联锁式首层门缺失;2.停层平台搭设不规范，防护缺失;3.进料口防护棚缺失;4.操作防护棚缺失;5.附着架连接不可靠;6.附着架材质与导轨架不一致;7.上限位缺失;8.下限位缺失;9.紧急断电开关缺失;10.标牌、标志缺失;11.无制造相关资料。

  [3] 《中华人民共和国安全生产法》第九十三条：生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资产金额的投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的······

  有前款违背法律规定的行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关法律法规追究刑事责任。

  主办单位：惠州大亚湾开发区党工委管委会综合办公室 联系我们

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